Разрывы слизистой пищевода и желудка: руководство для пациентов

2. Диагнозы, которые вы можете увидеть в эпикризе

3. Почему это случилось именно со мной?

• Алкогольный «залп» + рвота — классика: кровь разжижена, давление высокое.

• Беременность, особенно III триместр: токсикоз + переполненный желудок.

• Хронический дефицит витамина С: коллаген в слизистой слабее на 17–20 %.

• Резкие силовые тренировки: «становая» на пределах с задержкой дыхания.

• Безобидная на вид икота > 30 минут: каждое судорожное сокращение как микро-удар по слизистой.

4. «Клубничное» или «кофейное»? Как выглядит кровь и что это значит

5. Пошаговая диагностика с пояснениями

1. Скорая оценка — измеряют давление, пульс, быстро берут кровь на гемоглобин. Если ниже 90/60 или Hb < 80 г/л, сразу капают физраствор.

2. Гастроскопия (ФГДС). Под лёгкой седацией зонд вводят через рот; пациента чаще интересует: «Будет ли больно?» — нет, вы будете спать; «Будет ли тошнить?» — рефлексы подавлены медикаментами.

3. Сразу лечение: если видно сосуд — эндоскопист за 3–5 минут ставит клипсу-«прищепку», вводит адреналин или «заваривает» судно точечным тепловым контактом.

4. КТ грудной клетки с контрастом — только если врач подозревает сквозной разрыв (Бурхаве) по данным боли и подкожной эмфиземы.

6. Все способы лечения — от «малого» к «большому»

Эндоскопия (90 % случаев)

• Инъекция адреналина — локально сужает сосуд ⟶ кровь на глазах останавливается.

• Гемоклип — мини-скоба, сближает края трещины, как скрепка на бумаге.

• Аргон-плазменная коагуляция — «кисточка» холодной плазмы аккуратно подпекает сосуды.

• OverStitch — эндоскопический шов; нужна, когда трещина длинная или клипсы не держатся.

Рентгенэндоваскулярная эмболизация (≈ 5 % случаев)

Через артерию в бедре катетер проводят к артерии пищевода и «закупоривают» её микро-спиралью. Разрезов на теле практически нет, пациент встаёт через 6 часов.

Хирургия (< 1 % случаев)

Лапароскопически прошивают наружную стенку пищевода или, при Бурхаве, делают пластическую реконструкцию через грудную клетку.

7. Реабилитация от А до Я

1. 72 ч «капельницы-защитники» (ингибитор протонной помпы).

2. Диета-матрица «3–3–3»:

   • 3 дня — только тёплые растворы (компот, регидрон, некрепкий чай);

   • 3 дня — пюре, тёплый кисель, отварное куриное суфле;

   • 3 недели — стол № 1: без кислого, острого, газировок.

    

3. Контрольная гастроскопия через 6–8 недель ⟶ убирают клипсы.

4. Отказ от алкоголя минимум 1 месяц (оптимально — навсегда).

8. Неочевидные факты, которые удивят

• В 35 % случаев трещина «немая» — нет боли и явной крови, пациент замечает лишь сильную слабость.

• Люди с группой крови 0(I) теряют кровь быстрее: у них физиологически меньше уровня фактора VIII свёртывания.

• Молочные коктейли нейтрализуют кислоту лучше антацидов, но «намазываются» по слизистой плёнкой, мешая обзорности; поэтому перед гастроскопией запрещены за 6 часов.

• Сразу после эндоскопии допускается нежирное мороженое! Холод сужает сосуды, а молочный белок — мягкий буфер.

9. Вопросы, которые стоит задать врачу

1. «Нужен ли мне тест на Helicobacter pylori?» (если да, эрадикация снизит риск рецидива).

2. «Как надолго отменяются мои обезболивающие/аспирин?»

3. «Когда можно вернуться к спортзалу и наклонам?» — обычно через 3–4 недели.

4. «Вы использовали клипсы или шов? Нужно ли их потом снимать?»

10. Жизненный пример

Алексей, 42 года, силовой тренер. После «сушки» выпил протеиновый шейк и пошёл делать становую. Во время третьего подхода почувствовал «резь» за грудиной и через пару минут вырвал «кофейную массу». Вызвал скорую, Hb — 105 г/л. Эндоскопия: трещина 1,7 см, Forrest IB. Поставили одну OTSC-клипсу, сутки капельницы, на второй день ходил по палате. Через 6 недель эндоскопист снял клипсу, рубец чистый. Вернулся к тренировкам через 5 недель, уменьшив рабочие веса на 30 %. С тех пор пьёт воду, а не шейк между подходами.

Часть 2. Разрыв слизистой желудка — от «кофейной гущи» до эмболизации артерии

1. Чем слизистая желудка отличается от пищевода?

Желудок имеет толстый защитный слой слизи, бикарбонаты и активную регенерацию. Чтобы он порвался, нужно либо экстремальное давление («баротравма»), либо сочетание агрессивных факторов (алкоголь + НПВС + стресс).

 Неочевидно: трещина чаще всего линейная, но иногда бывает «звездообразная», если давление распределилось неравномерно. Такие формы сложнее клипсируются и чаще требуют шовного метода.

2. Какие формулировки диагноза встречаются?

3. Как проявляется?

• Чаще без боли: слизистая желудка лишена болевых рецепторов.

• Рвота «кофейной гущей» — главный маркер.

• Резкое падение гемоглобина без внешних симптомов.

• Ортостатическая гипотензия: встаёте — темнеет в глазах — садитесь.

4. Лестница лечения: 4 этаж-уровня

«Этаж 1» — медикаменты

• Болus омепразола 80 мг → инфузия 8 мг/ч 72 ч.

• Ондансетрон 8 мг × 3 р/день для подавления рвоты.

• В алкогольном контексте — тиамин 100 мг i/v.

«Этаж 2» — эндоскопия (основная работа)

«Этаж 3» — рентгенэндоваскулярная эмболизация

Через бедренную артерию катетер доставляют к левой желудочной/гастроэпиплоической артерии и «выключают» её спиралью.

Плюсы: без разрезов, можно даже при циррозе. Минусы: нужен опытный рентгенохирург.

«Этаж 4» — хирургия

5. Послеоперационный маршрут пациента

1. Первые сутки — инфузии, питание «через вену».

2. С 2-х суток — вода+бульон, шагомер > 1000 шагов/день для профилактики тромбоза.

3. 4-7 суток — мягкая диета, обучение «правильной рвоте» (наклон вперёд, без задержки дыхания).

4. Через 6 недель — контрольная ФГДС; при эмболизации — компьютерная ангиография для оценки проходимости коллатералей.

6. Неочевидные факты

1. Шоколад+кофеин перед тренировкой ↑ давление в желудке на 15 % сильнее, чем энергетик.

2. Пациенты, принимающие селективные НПВС (цеlekоксиб), имеют трещины в 2 раза реже, чем те, кто пьёт «классический» ибупрофен.

3. За 30 мин до ныряния фридайверы профессионалы выпивают 200 мл тёплой воды — она снижает риск баротравмы купола.

4. Селективная эмболизация даёт самый низкий (1–2 %) риск рецидива, но только если выполнена в первые 6 часов с момента признаков кровопотери.

5. Первый успешный случай эмболизации желудка в Израиле — 1977 г.; пациент провёл в стационаре 4 суток против 14 суток при классической операции того времени.

7. Часто задаваемые вопросы

• Нужно ли сдавать анализ на Helicobacter? Рекомендуется всем, потому что хроническое воспаление замедляет рубцевание.

• Можно ли пить минералку? Только негазированную: углекислота надувает стенки.

• Когда вернуться к спорту? Лёгкая ходьба — сразу; силовые — не раньше 4–6 недель после контрольной эндоскопии.

• Как снизить тревогу? Психолог IsraHospital проводит бесплатный видеочат 1 раз после выписки.

8. История пациента

Мириам, 58 лет, ухаживала за мужем после инсульта. Много кофе, мало сна, ибупрофен «от головы». Утром почувствовала слабость, затем чёрный стул. Hb — 78 г/л. Эндоскопия: fundal tear 2,2 см, края рыхлые. Клипсы не держатся. Выполнена эмболизация левой желудочной артерии. На третьи сутки Hb — 103, аппетит в порядке. Через 7 дней дома, через 6 недель гастроскопия — рубец белый, без дефектов. Из обезболивающих перешла на целекоксиб с утренним омепразолом.

9. План профилактики «7 шагов»

1. Отказ от алкогольных «залпов»; если всё-таки банкет — не забыть закуску и воду.

2. Анти-НПВС-щит: любой ибупрофен — только с защитой ИПП или заменить.

3. Антистресс-ритуал: дыхание 4-7-8 и 10 минут прогулки после еды.

4. Контроль массы тела — лишние 10 кг ↑ риск на 30 %.

5. Витамин C 500 мг/сут курсом 2 месяца весной и осенью.

6. Медицинская страховка за границей — покрытие минимум 50 000 €.

7. Телемед-чат IsraHospital — кнопка «SOS» с видеозвонком к эндоскописту.