Современные препараты от мигрени: триптаны и CGRP

Коротко: главная разница

• Триптаны применяют при начавшемся приступе мигрени. Они воздействуют на серотониновые рецепторы и могут сужать кровеносные сосуды, поэтому подходят не всем.
• Гепанты блокируют рецептор CGRP — кальцитонин-ген-родственного пептида, участвующего в механизме мигрени. Некоторые гепанты предназначены для приступа, некоторые — для профилактики, а римегепант имеет оба применения в ряде стран.
• Моноклональные антитела к CGRP или его рецептору используют для профилактики. Обычно это инъекции или инфузия по установленному графику, а не средство «на случай боли».
• Выбор зависит не от того, какое средство новее, а от частоты приступов, сердечно-сосудистого риска, беременности, других лекарств, переносимости, доступности и цели лечения.

Сначала убедитесь, что это действительно мигрень

При мигрени боль часто бывает пульсирующей, умеренной или сильной, усиливается при обычной физической активности и сопровождается тошнотой либо чувствительностью к свету и звуку. Боль может быть односторонней или двусторонней. У части людей перед ней возникает аура — полностью обратимые нарушения зрения, чувствительности или речи, которые обычно развиваются постепенно.

Полезно вести дневник не меньше нескольких недель: отмечать дни и длительность головной боли, симптомы, менструальный цикл, все принятые лекарства и результат через два часа. Такой дневник показывает врачу реальную частоту мигрени и риск лекарственно-индуцированной головной боли.

Срочная очная помощь нужна, если боль возникла внезапно и стала максимальной за несколько минут, появилась впервые вместе со слабостью, нарушением речи, сознания или зрения, сопровождается высокой температурой и ригидностью шеи, началась после травмы либо заметно изменила привычный характер. В такой ситуации нельзя списывать симптомы на известную мигрень.

Триптаны: лекарства для уже начавшегося приступа

Суматриптан, ризатриптан, золмитриптан, наратриптан и другие препараты этого класса активируют серотониновые рецепторы 5-HT1B/1D. Их назначают взрослым при мигрени с аурой или без неё, когда простого обезболивающего недостаточно или врач сразу ожидает более выраженный приступ.

Триптан принимают по индивидуальному плану в начале фазы головной боли. При ауре без головной боли момент приёма уточняют у врача. Если тошнота или рвота мешают проглотить таблетку, врач может рассмотреть растворимую, назальную или инъекционную форму — в зависимости от доступности конкретного препарата.

Отсутствие эффекта от одного триптана не означает, что весь класс не подойдёт. Врач проверяет дозу, время приёма и форму выпуска, а затем при необходимости предлагает другой триптан. Самостоятельно повторять дозу раньше разрешённого времени или комбинировать разные триптаны нельзя.

Кому триптаны могут не подойти

Из-за сосудосуживающего действия триптаны обычно противопоказаны при ишемической болезни сердца, перенесённом инсульте или транзиторной ишемической атаке, заболеваниях периферических сосудов и неконтролируемой артериальной гипертензии. Важно сообщить врачу о боли в груди, высоком давлении, сосудистых заболеваниях, а также обо всех антидепрессантах и других лекарствах.

Точный список ограничений зависит от препарата. Например, в инструкции к суматриптану также есть запрет на совместное применение с эрготаминами или другим триптаном в течение 24 часов и предупреждение о лекарственных взаимодействиях. Эти правила нельзя автоматически переносить на любое средство без проверки его инструкции.

Что такое CGRP и какие препараты на него действуют

CGRP — кальцитонин-ген-родственный пептид. Это сигнальная молекула, участвующая в передаче боли и работе тройнично-сосудистой системы при мигрени. Современные препараты либо блокируют рецептор CGRP, либо связывают сам пептид.

Есть две основные группы.

Гепанты

Гепанты — небольшие молекулы, обычно принимаемые внутрь. Уброгепант, римегепант и назальный завегепант в некоторых странах применяются для купирования приступа. Атогепант используют для профилактики, а римегепант может применяться и для профилактики эпизодической мигрени. Регистрация и доступность различаются по стране, поэтому нельзя ориентироваться только на название из зарубежной рекламы.

Гепанты не вызывают того сосудосуживающего эффекта, который характерен для триптанов. Это не делает их автоматически безопасными для любого человека. Нужно проверить функцию печени и почек, беременность, аллергию и взаимодействия: уровень некоторых гепантов заметно меняют ингибиторы или индукторы CYP3A4 и P-gp.

В актуальных инструкциях для препаратов класса CGRP появились предупреждения о возможном повышении артериального давления и феномене Рейно — спазме сосудов пальцев с побледнением, посинением, болью или онемением. При таких симптомах нужна связь с врачом.

Моноклональные антитела

Эренумаб блокирует рецептор CGRP; фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб связывают сам пептид. Их применяют регулярно для профилактики мигрени. Большинство вводят подкожно, эптинезумаб — внутривенно в медицинском учреждении.

Эти препараты не предназначены для самостоятельного купирования отдельного приступа. Для них важны график введения, оценка эффекта по дневнику и контроль нежелательных явлений. Например, для эренумаба отдельно описаны запор, повышение давления и феномен Рейно; для всех препаратов возможны аллергические реакции.

Когда обсуждают профилактику

Совместное руководство Американской академии неврологии и Американского общества головной боли 2026 года рекомендует предлагать профилактическое лечение взрослым при четырёх и более днях мигрени в месяц, четырёх и более днях умеренной или сильной головной боли либо при существенном нарушении повседневной жизни. Это ориентир для обсуждения, а не правило самостоятельного назначения.

Выбор профилактики делают совместно с пациентом. Врач учитывает доказанность эффекта, переносимость, сопутствующие болезни, риск беременности, удобство таблеток или инъекций и стоимость. В руководстве среди вариантов с высокой или умеренной уверенностью в эффективности названы атогепант, эптинезумаб, эренумаб, фреманезумаб и галканезумаб, а также давно используемые препараты, например топирамат и пропранолол. Новая терапия не всегда лучше старой для конкретного человека.

Триптаны и препараты CGRP: практическое сравнение

Почему опасно оценивать лечение по одному приступу

Один удачный или неудачный день не всегда показывает истинный эффект. Для препарата «на приступ» полезно записать результат нескольких последовательных атак: когда началась боль, когда принято средство, прошли ли боль и наиболее мешающий симптом через два часа, вернулась ли боль и понадобилось ли дополнительное лекарство.

Для профилактики врач заранее определяет период оценки и цель: например, уменьшение числа дней мигрени, более лёгкие приступы, меньше пропусков работы или меньшая потребность в препаратах для купирования. Если побочный эффект выражен, ждать окончания периода оценки не нужно — следует связаться с лечащей командой.

Не пропустите лекарственно-индуцированную головную боль

Частый приём препаратов для приступа способен поддерживать головную боль. Международная классификация описывает головную боль из-за избыточного применения триптанов при их использовании не менее 10 дней в месяц более трёх месяцев у человека с исходным заболеванием головной боли. Речь идёт о днях приёма, а не только о количестве таблеток.

Если препарат для приступа требуется всё чаще, не увеличивайте запас самостоятельно. Покажите врачу дневник: может потребоваться корректировка диагноза, профилактика и план безопасного сокращения избыточного лечения. Резко отменять лекарство без согласованного плана тоже не стоит.

Беременность, планирование и грудное вскармливание

При планировании беременности схему нужно пересмотреть заранее. Для многих новых препаратов данных у беременных недостаточно; моноклональные антитела долго сохраняются в организме. Выбор средства для приступа и профилактики зависит от срока беременности, частоты и тяжести мигрени и других рисков.

Не полагайтесь на формулировку «новый препарат без сосудосуживающего действия». Она не отвечает на вопрос о безопасности для плода или ребёнка. Сообщите неврологу и акушеру-гинекологу обо всех рецептурных и безрецептурных средствах до изменения схемы.

Что спросить у врача

1. Какой у меня диагноз: мигрень с аурой или без неё, эпизодическая или хроническая форма?
2. Какие симптомы в моём случае требуют срочной очной оценки, а какие соответствуют привычной ауре?
3. Какой препарат принимать при приступе, в какой момент и что делать, если первая доза не помогла?
4. Есть ли у меня сосудистые противопоказания к триптану или лекарственные взаимодействия?
5. Нужна ли профилактика с учётом числа дней мигрени и её влияния на жизнь?
6. Какой показатель и за какой срок покажет, что выбранная схема работает?
7. Сколько дней в месяц допустимо использовать средство для приступа и когда обращаться раньше планового визита?

Как проверить уже назначенный препарат

Для проверки назначения подготовьте заключение невролога, точное международное название препарата, дозировку, форму выпуска, режим, список других лекарств, аллергию, данные о беременности и дневник головной боли. Не заменяйте международное название фотографией похожей упаковки.

IsraHospital может помочь проверить назначение и возможность легальной поставки конкретного уже назначенного препарата после изучения документов. Это не означает гарантии наличия, цены, срока доставки или пригодности лекарства конкретному человеку. Средства, требующие инфузии или наблюдения в клинике, нельзя рассматривать как обычную доставку упаковки.

Связанные материалы

• Неврология в Израиле
• Головная боль: диагностика и лечение
• Суматриптан: карточка препарата
• Римегепант: карточка препарата
• Атогепант: карточка препарата
• Фреманезумаб: карточка препарата