Нейробластома: диагностика, группы риска и лечение

Нейробластома низкого риска

К группе низкого риска относятся такие пациенты:

• стадия 1 – без амплификации MYCN, в возрасте до 18 лет;
• стадия 2 – при тех же условиях и отсутствии аберраций del1p, imb1p;
• стадия 3 – при тех же условиях, но в возрасте до 2 лет;
• стадия 4S – в возрасте до 1 года при отсутствии амплификации MYCN.

Таких детей не всегда лечат. Если тяжелых симптомов нейробластомы и угрожающих жизни состояний нет, за ними наблюдают. Со временем образование может исчезнуть само по себе.

Если новообразование не исчезает, или если оно вызывает осложнения, то требуется хирургическая операция. Обычно это единственное лечение, которое требуется ребенку.

При крупном размере новообразования могут развиваться тяжелые симптомы нейробластомы у детей и жизнеугрожающие осложнения:

• нарушения питания, которые ведут к истощению;
• нарушения дыхания;
• повышенное или пониженное артериальное давление;
• печеночная или почечная недостаточность;
• распространение рака на центральную нервную систему (в таких ситуациях хирургическое лечение нейробластомы у детей проводится независимо от того, разились ли симптомы).

После выполнения хирургического вмешательства опухоль исследуют и устанавливают точную стадию патологии по системе INSS. В дальнейшем пациенты проходят повторную диагностику. Если угрожающих жизни состояний нет, на этом лечение нейробластомы заканчивается. Если они есть, требуется адъювантная (послеоперационная) химиотерапия. Количество циклов зависит от ответа на терапию. После каждого цикла проводят диагностику. Химиотерапию прекращают сразу после исчезновения жизнеугрожающих состояний.

Перед проведением хирургического вмешательства оценивается топография новообразования, взаимосвязь с жизненно важными анатомическими структурами: крупными сосудами, нервами, паренхиматозными органами. По возможности врачи удаляют образование полностью, но если это угрожает здоровью ребенка, то выполняют только частичное удаление. Врачи всегда предпочитают более щадящие органосохраняющие операции. Несмотря на то, что опухоль удалена не полностью, в большинстве случаев остаточное новообразование регрессирует самостоятельно или под влиянием химиотерапии.

Почему стоит пройти лечение нейробластомы за границей в Израиле

• малоинвазивные вмешательства через короткие разрезы (лапароскопия, ретроперитонеоскопия, торакоскопия);
• врачи не стремятся удалить всю опухоль любой ценой, поэтому они сохраняют жизненно важные органы, крупные сосуды и нервы;
• даже если образование удалено не полностью, большинство детей не получают химиотерапию, что позволяет избежать побочных эффектов и сэкономить на медицинских услугах.

Повторная операция для удаления остатков новообразования требуется редко. Её делают, если рак не исчез спустя 12 месяцев наблюдения.

Нейробластома промежуточного риска

К группе среднего риска относят таких больных:

• стадия I и II – если нет амплификации MYCN, но с есть перестройки del1p, imb1p, в возрасте до 18 лет;
• стадия III – при отсутствии амплификации MYCN, в возрасте старше 2 лет;
• стадия IV – если нет амплификации MYCN, а возраст ребенка менее 1 года.

Стартовым лечением для большинства детей становится хирургическое вмешательство по удалению новообразования. Полная резекция не считается обязательной. Она проводится только при низком риске осложнений, если не приходится полностью удалять внутренние органы.

Иногда лечение начинают с химиотерапии. В этом случае:

• образование уменьшается, и операция становится менее травматичной;
• больше шансов удалить новообразование полностью без последствий для здоровья;
• ниже риск разрыва образования во время хирургического вмешательства.

После операции пациенты получают химиотерапию. Общее количество циклов должно достигать шести. Если лечение начали с хирургии, то все 6 циклов ребенок получает после вмешательства. Если часть этих циклов была проведена до хирургического лечения, то после него химиотерапию продолжают, доводя общее количество циклов до шести.

Другие варианты лечения:

• терапия ретиноидами – на усмотрение врачей онкологического центра, решение принимается индивидуально;
• лучевая терапия – при наличии метаболически активной остаточной опухоли после хирургического вмешательства и 6 циклов химиотерапии.

Почему рекомендуется пройти терапию нейробластомы промежуточного риска в Израиле

• щадящие малоинвазивные операции через короткие разрезы;
• индивидуальный выбор лечебной тактики на основе стадии, локализации образования и его размеров, возраста ребенка, состояния здоровья, наличия осложнений, ответа на терапию;
• мониторинг эффективности терапии с использованием сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином (MIBG), КТ, МРТ, анализа на нейронспецифическаую энолазу (NSE);
• контроль функции костного мозга для профилактики осложнений;
• нет избыточного лечения: врачи не облучают остаточные опухоли, если они не являются метаболически активными.

Нейробластома высокого риска

В группу высокого риска включены две категории больных:

• стадия 4 – если ребенок старше 1 года;
• выявлена амплификация MYCN, независимо от всех прочих параметров опухоли и возраста.

Терапия таких детей проводится в три этапа:

1. Индукция. Лечение обычно начинают с химиотерапии. После 4-6 циклов проводится операция. Больные с локализованной опухолью до 7 см в забрюшинной области и до 9 см в заднем средостении, без поражения крупных артерий, считаются кандидатами на малоинвазивное лечение: лапароскопия, торакоскопия. В некоторых случаях приходится прибегать к открытым операциям.
2. Консолидация. Проводится высокодозная химиотерапия и облучение. Затем проводится трансплантация аутологичных (собственных) стволовых клеток, полученных методом афереза. Процедуру иногда повторяют дважды с перерывом в несколько месяцев. После пересадки стволовых клеток проводится иммунная терапия.
3. Поддержка. В течение 6 месяцев проводят терапию ретиноидами, моноклональными антителами и иммуноактивирующими цитокинами.

Инновационные методы иммунотерапии, применяющиеся в Израиле у пациентов высокого риска:

• моноклональные антитела к GD2 – прикрепляются к раковым клеткам, помогая иммунной системе найти их и уничтожить;
• динутуксимаб – моноклональные антитела, которые используются на этапе поддержки (их вводят 4 дня подряд, 1 раз в месяц, всего требуется 5 циклов);
• накситамаб – применяется у детей старше 1 года при рецидиве болезни;
• вакцины против нейробластомы (в рамках клинических исследований);
• CAR Т-клеточная терапия – врачи получают иммунные клетки ребенка, модифицируют их для более эффективной борьбы с опухолью, размножают эти клетки и вводят в организм ребенка.

В специализированных центрах Израиля для лечения нейробластомы 4 стадии применяется MIBG-терапия. Это радионуклидное лечение препаратами, которые сами находят и уничтожают все опухолевые очаги в организме. MIBG избирательно накапливается в раковых клетках. К нему присоединяют радионуклид, который разрушает их радиацией. Препарат дает короткое излучение, которое практически не повреждает расположенные рядом ткани. После инъекции ребенок несколько дней проводит в больнице, пока радиоактивное вещество не будет полностью выведено из организма с мочой.

В большинстве случаев MIBG-терапия хорошо переносится, потому что препарат накапливается только в опухолевых очагах, но не в здоровых тканях. Иногда встречаются побочные эффекты: тошнота, рвота, опухание щек из-за повреждения слюнных желез и кратковременное возрастание артериального давления.

В самых тяжелых случаях прибегают к таргетной терапии. Её проводят препаратом кризотиниб у больных с мутациями ALK в раковых клетках.

Почему стоит пройти терапию нейробластомы высокого хирургического риска в Израиле:

• малоинвазивные операции даже при крупных опухолях;
• не проводятся калечащие операции;
• врачи избегают сверхрадикальных операций, чтобы не ухудшить кровоснабжение внутренних органов;
• используется микрохирургическая техника и реконструкция поврежденных органов для восстановления их функции;
• инновационные препараты – химиотерапия по международным протоколам, таргетная, иммунная терапия;
• проводится трансплантация стволовых клеток с минимальным риском осложнений;
• используются инновационные методы: MIBG-терапия, новые препараты для молекулярно-биологической терапии, моноклональные антитела, CAR Т-клеточная терапия.

В клинических исследованиях изучаются препараты эрбумин LY3295668 сорафениб, дазатиниб, вориностат и эфлорнитин. За рубежом дети с тяжелыми формами онкопатологии могут принять участие в клинических исследованиях.