Duloxetine

Duloxetine представлен на разных рынках под торговым названием Cymbalta и под различными генерическими наименованиями. EMA указывает Cymbalta как препарат с действующим веществом duloxetine, ATC-кодом N06AX21 и держателем регистрационного удостоверения Eli Lilly Nederland B.V. На разных рынках могут отличаться: торговое название; регистрационный держатель; производитель; страна выпуска; дозировки; цвет капсул; форма гранул внутри капсулы; упаковка; инструкция; срок годности; условия хранения; перечень зарегистрированных показаний; ограничения при заболеваниях печени и почек; правила отмены препарата. Указание производителя и торгового названия носит только справочный характер. Это не означает, что IsraHospital является производителем, официальным представителем, правообладателем или дистрибьютором конкретного бренда.

Duloxetine — дулоксетин. Чаще используется форма: duloxetine hydrochloride — дулоксетина гидрохлорид. Класс препарата: SNRI, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Механизм действия: duloxetine ингибирует обратный захват serotonin и norepinephrine. За счёт этого повышается их доступность в синаптических пространствах центральной нервной системы. Такой механизм связан с антидепрессивным, анксиолитическим и анальгетическим эффектом при некоторых хронических болевых состояниях. SNRI — serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Serotonin — серотонин. Norepinephrine / noradrenaline — норадреналин. Major depressive disorder — большое депрессивное расстройство. Generalised anxiety disorder — генерализованное тревожное расстройство. Diabetic peripheral neuropathic pain — диабетическая периферическая нейропатическая боль. Fibromyalgia — фибромиалгия. Chronic musculoskeletal pain — хроническая мышечно-скелетная боль. Serotonin syndrome — серотониновый синдром. Discontinuation syndrome — синдром отмены. Orthostatic hypotension — снижение давления при вставании. Hyponatremia — снижение натрия в крови. MAO inhibitors — ингибиторы моноаминоксидазы.

Duloxetine обычно выпускается в форме капсул с отсроченным высвобождением / гастрорезистентных капсул для приёма внутрь. EMA указывает, что Cymbalta доступен как gastroresistant capsules 30 мг и 60 мг. Gastroresistant означает, что содержимое капсулы проходит через желудок без разрушения и высвобождается в кишечнике, что защищает действующее вещество от кислоты желудка. На разных рынках могут встречаться дозировки: 20 мг; 30 мг; 40 мг; 60 мг. DailyMed указывает duloxetine delayed-release capsules как пероральную форму с дозировками 20 мг, 30 мг, 40 мг и 60 мг. Duloxetine не выпускается в виде инъекционной ручки, автоинжектора, инфузии, назального спрея, ингалятора, трансдермального пластыря или препарата с холодовой цепью. Это пероральный препарат. Важно: капсулы duloxetine обычно нельзя разжёвывать, измельчать или открывать без прямого указания инструкции, поскольку форма с delayed-release / gastro-resistant покрытием рассчитана на высвобождение в кишечнике. Нарушение оболочки может изменить переносимость и высвобождение препарата.

Показания зависят от страны регистрации, возраста пациента, диагноза, дозировки, функции печени, функции почек, сопутствующих препаратов и актуальной инструкции. Основные направления применения duloxetine: major depressive disorder; generalised anxiety disorder; diabetic peripheral neuropathic pain; fibromyalgia — в странах, где это показание зарегистрировано; chronic musculoskeletal pain — в странах, где это показание зарегистрировано. EMA указывает Cymbalta у взрослых для major depression, diabetic peripheral neuropathic pain и generalised anxiety disorder. DailyMed для duloxetine delayed-release capsules указывает показания: major depressive disorder, generalized anxiety disorder, diabetic peripheral neuropathic pain, fibromyalgia и chronic musculoskeletal pain. Duloxetine может рассматриваться врачом: при депрессии; при генерализованной тревоге; при диабетической нейропатической боли; при фибромиалгии; при хронической боли в нижней части спины; при хронической боли при остеоартрозе; при сочетании тревоги, депрессии и хронической боли; если пациенту подходит препарат из группы SNRI; если ожидаемая польза превышает риск побочных эффектов и взаимодействий. Ограничения применения: не предназначен для экстренного купирования боли; не является препаратом немедленного действия при панической атаке; не должен сочетаться с MAO inhibitors; не должен начинаться у пациентов, получающих linezolid или intravenous methylene blue; не рекомендуется при substantial alcohol use или chronic liver disease из-за риска гепатотоксичности; не должен применяться при некоторых тяжёлых нарушениях функции почек по европейской информации; в ЕС лечение не должно начинаться при uncontrolled hypertension из-за риска hypertensive crisis; требует осторожности при суицидальном риске, особенно в начале терапии и при изменении дозы; требует постепенной отмены. EMA указывает, что Cymbalta нельзя применять вместе с MAO inhibitors, fluvoxamine, ciprofloxacin или enoxacin, а также у пациентов с определёнными заболеваниями печени или severe kidney disease; лечение нельзя начинать при uncontrolled hypertension из-за риска hypertensive crisis. DailyMed указывает противопоказания: одновременное применение duloxetine с MAOI antidepressant, применение duloxetine в течение 14 дней после отмены MAOI antidepressant, а также начало duloxetine у пациентов, получающих linezolid или intravenous methylene blue. Врач должен учитывать: основной диагноз; тяжесть депрессии; тревожные симптомы; суицидальные мысли; хроническую боль; тип боли; диабетическую нейропатию; фибромиалгию; качество сна; артериальное давление; пульс; функцию печени; употребление алкоголя; функцию почек; натрий крови у пациентов группы риска; глаукомный риск; риск кровотечений; сопутствующие antidepressants; opioids; tramadol; triptans; NSAIDs; anticoagulants; antiplatelets; CYP1A2 inhibitors; CYP2D6 inhibitors; MAO inhibitors; linezolid; methylene blue.

Duloxetine применяется только по назначению врача. Капсулы принимаются внутрь. Режим зависит от диагноза, переносимости, возраста, функции печени, функции почек и сопутствующих препаратов. EMA указывает: при major depression рекомендуемая доза Cymbalta составляет 60 мг 1 раз в сутки; ответ обычно наблюдается через 2–4 недели. При diabetic neuropathic pain рекомендуемая доза составляет 60 мг в сутки, но некоторым пациентам может потребоваться 120 мг в сутки. При generalised anxiety disorder стартовая доза составляет 30 мг 1 раз в сутки, затем может повышаться до 60, 90 или 120 мг в зависимости от ответа; большинство пациентов нуждаются в 60 мг в сутки. Эти сведения приведены только как справочная информация и не являются назначением. Перед началом терапии обычно оценивают: диагноз; суицидальный риск; депрессию; тревогу; тип хронической боли; артериальное давление; функцию печени; употребление алкоголя; функцию почек; беременность; грудное вскармливание; закрытоугольную глаукому или риск повышения внутриглазного давления; приём других антидепрессантов; приём обезболивающих; приём препаратов, повышающих риск кровотечения; лекарственные взаимодействия. Во время терапии обычно контролируют: настроение; тревогу; суицидальные мысли; сон; сонливость; головокружение; артериальное давление; ортостатическую гипотензию; тошноту; сухость во рту; запор; потоотделение; сексуальные побочные эффекты; боль и функциональное состояние; симптомы поражения печени; натрий крови у пациентов группы риска; признаки серотонинового синдрома; симптомы отмены при снижении дозы; новые лекарства и взаимодействия. Нельзя самостоятельно начинать duloxetine, резко отменять препарат, сочетать с MAO inhibitors, linezolid или intravenous methylene blue без врачебного протокола, сочетать с другими серотонинергическими препаратами без оценки риска, принимать при значительном употреблении алкоголя или хроническом заболевании печени без врачебной оценки, открывать или разжёвывать капсулы без инструкции, а также игнорировать суицидальные мысли, желтуху, сильную слабость, серотониновый синдром, обмороки или резкое повышение давления.

Холодовая цепь: обычно не требуется. Duloxetine выпускается в капсулах и обычно хранится при комнатной температуре. Для конкретного препарата необходимо сверять температурный режим с оригинальной упаковкой и инструкцией конкретной партии. Общие требования: хранить в оригинальной упаковке; соблюдать температурный режим, указанный на упаковке; защищать от влаги; защищать от чрезмерного нагрева; защищать от света, если это указано в инструкции; не хранить в ванной комнате; не пересыпать капсулы в немаркированные ёмкости; не использовать после истечения срока годности; не применять при повреждении блистера, флакона, крышки или упаковки; не смешивать капсулы 20 мг, 30 мг, 40 мг и 60 мг без ясной маркировки; не смешивать duloxetine с другими antidepressants, anxiolytics, analgesics или psychotropic medicines без ясной маркировки; хранить отдельно от препаратов с похожими названиями и упаковками; сохранять инструкцию и сопроводительные документы; при любой транспортировке препарата пациенту важно сохранять оригинальную упаковку, маркировку, инструкцию и документы о происхождении, если такие документы были предоставлены аптечной организацией или медицинским учреждением; перед применением сверять название действующего вещества, торговое название, дозировку, серию, срок годности и инструкцию. Важно: для duloxetine обычно не требуется холодильник, но препарат должен быть защищён от влаги, перегрева, повреждения упаковки и неправильной идентификации дозировки.

Потенциальные преимущества: относится к группе SNRI; влияет на serotonin и norepinephrine; может применяться при депрессии; может применяться при генерализованном тревожном расстройстве; может применяться при диабетической нейропатической боли; в некоторых странах применяется при фибромиалгии и хронической мышечно-скелетной боли; может быть полезен при сочетании эмоциональных симптомов и хронической боли; принимается внутрь; обычно не требует холодовой цепи. EMA сообщает, что Cymbalta был эффективнее placebo при generalised anxiety disorder, diabetic neuropathic pain и в части исследований major depression; при diabetic neuropathic pain снижение боли наблюдалось с первой недели лечения и до 12 недель в исследованиях. Важно не завышать ожидания: duloxetine не подходит всем пациентам, не действует мгновенно, не является универсальным обезболивающим, может вызывать побочные эффекты, требует постепенной отмены и имеет значимые лекарственные взаимодействия. Эффективность и безопасность зависят от правильного диагноза, дозировки, функции печени, функции почек, сопутствующих лекарств, психического состояния и наблюдения врача.

Противопоказания и ограничения зависят от инструкции конкретного препарата, диагноза, функции печени, функции почек, давления, психического состояния, беременности, сопутствующих лекарств и риска лекарственных взаимодействий. Основные противопоказания и строгие ограничения: гиперчувствительность к duloxetine; совместное применение с MAO inhibitors; применение duloxetine в течение 14 дней после отмены MAOI antidepressant; начало duloxetine у пациентов, получающих linezolid; начало duloxetine у пациентов, получающих intravenous methylene blue; совместное применение с fluvoxamine по европейской информации; совместное применение с ciprofloxacin или enoxacin по европейской информации; определённые заболевания печени; chronic liver disease; substantial alcohol use; severe kidney disease по европейской информации; uncontrolled hypertension по европейской информации; высокий суицидальный риск требует строгого наблюдения; беременность и грудное вскармливание требуют индивидуальной оценки пользы и риска. EMA указывает, что Cymbalta нельзя применять вместе с MAO inhibitors, fluvoxamine, ciprofloxacin или enoxacin, при определённых заболеваниях печени или severe kidney disease; лечение нельзя начинать при uncontrolled hypertension из-за риска hypertensive crisis. DailyMed предупреждает о hepatotoxicity: сообщались случаи печёночной недостаточности, иногда fatal; duloxetine следует отменить при jaundice или других признаках clinically significant liver dysfunction и избегать применения у пациентов с substantial alcohol use или chronic liver disease. Ключевые риски duloxetine: тошнота; головная боль; сухость во рту; сонливость; головокружение; бессонница; усталость; снижение аппетита; запор; диарея; повышенное потоотделение; боль в животе; рвота; тремор; тревога или возбуждение у отдельных пациентов; сексуальная дисфункция; повышение артериального давления; ортостатическая гипотензия; обморок; падения; серотониновый синдром; кровотечения; гипонатриемия; судороги у предрасположенных пациентов; задержка мочи; повышение внутриглазного давления у предрасположенных пациентов; поражение печени; желтуха; суицидальные мысли и поведение; синдром отмены при резком прекращении. EMA указывает наиболее частые побочные эффекты Cymbalta, встречающиеся более чем у 1 пациента из 10: nausea, headache, dry mouth, somnolence и dizziness. DailyMed указывает предупреждения по orthostatic hypotension, falls and syncope, serotonin syndrome, increased risk of bleeding, severe skin reactions, discontinuation syndrome, activation of mania/hypomania, seizures, angle-closure glaucoma и hyponatremia. Особая осторожность требуется при сочетании с: MAO inhibitors; linezolid; intravenous methylene blue; SSRIs; SNRIs; tricyclic antidepressants; mirtazapine; bupropion; lithium; tramadol; fentanyl; tapentadol; opioids; triptans; buspirone; St John’s wort; tryptophan; antipsychotics; benzodiazepines; alcohol; NSAIDs; aspirin; clopidogrel; warfarin; apixaban; rivaroxaban; dabigatran; other anticoagulants; CYP1A2 inhibitors; fluvoxamine; ciprofloxacin; enoxacin; CYP2D6 inhibitors; paroxetine; fluoxetine; quinidine; medicines metabolized by CYP2D6; antiarrhythmics; beta-blockers; tamoxifen; препаратами, повышающими давление; препаратами, вызывающими сонливость; препаратами, влияющими на натрий крови. Симптомы возможного серотонинового синдрома: возбуждение; спутанность сознания; тревога; галлюцинации; потливость; лихорадка; диарея; тремор; мышечная ригидность; подёргивания мышц; учащённое сердцебиение; повышение давления; судороги. Симптомы возможного поражения печени: желтуха; потемнение мочи; светлый стул; боль в правом подреберье; выраженная слабость; тошнота; рвота; потеря аппетита; необычный зуд. Симптомы возможного синдрома отмены: головокружение; тошнота; головная боль; раздражительность; тревога; нарушение сна; потливость; ощущения «электрических разрядов»; тремор; усталость; гриппоподобное состояние. EMA указывает, что дозу Cymbalta следует снижать постепенно при прекращении лечения. Срочно обратиться к врачу необходимо при суицидальных мыслях, резком ухудшении депрессии, необычном возбуждении или мании, признаках серотонинового синдрома, желтухе, потемнении мочи, сильной слабости, обмороках, судорогах, выраженном повышении давления, сильной аллергической реакции, кровотечении, чёрном стуле, крови в моче, острой боли в глазу или резком нарушении зрения, беременности или подозрении на беременность, а также при тяжёлых симптомах после резкой отмены.