Clopidogrel

Clopidogrel представлен на разных рынках под торговым названием Plavix и под различными генерическими наименованиями. EMA указывает Plavix как препарат с действующим веществом clopidogrel hydrogen sulfate, ATC-кодом B01AC04 и регистрационным держателем Sanofi Winthrop Industrie в ЕС. На разных рынках могут отличаться: торговое название; регистрационный держатель; производитель; страна выпуска; соль действующего вещества; дозировки; цвет и форма таблеток; упаковка; инструкция; срок годности; условия хранения; показания для применения в комбинации с aspirin. Указание производителей и торговых названий носит только справочный характер. Это не означает, что IsraHospital является производителем, официальным представителем, правообладателем или дистрибьютором конкретного бренда.

Clopidogrel — клопидогрел. Частые формы соли: clopidogrel hydrogen sulfate, clopidogrel bisulfate. Класс препарата: P2Y12 platelet inhibitor, антитромбоцитарный препарат, ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Механизм действия: clopidogrel является пролекарством. После превращения в активный метаболит он необратимо блокирует P2Y12-рецептор тромбоцитов, через который действует ADP. Это снижает активацию и агрегацию тромбоцитов, то есть уменьшает способность тромбоцитов склеиваться и формировать тромб. P2Y12 receptor — P2Y12-рецептор тромбоцитов. ADP — adenosine diphosphate, аденозиндифосфат. Platelet aggregation — агрегация тромбоцитов. Antiplatelet therapy — антитромбоцитарная терапия. Dual antiplatelet therapy / DAPT — двойная антитромбоцитарная терапия, обычно сочетание P2Y12 inhibitor и aspirin. ACS — acute coronary syndrome, острый коронарный синдром. NSTEMI — non-ST-elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST. STEMI — ST-elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. PCI — percutaneous coronary intervention, чрескожное коронарное вмешательство. Stent — стент. CYP2C19 — фермент, необходимый для превращения clopidogrel в активный метаболит. Poor metabolizer — пациент с пониженной активностью фермента CYP2C19. TIA — transient ischemic attack, транзиторная ишемическая атака.

Clopidogrel обычно выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, для приёма внутрь. Основные дозировки: 75 мг; 300 мг. DailyMed указывает Plavix как film-coated tablets 75 mg и 300 mg. Clopidogrel не выпускается в виде инъекционной ручки, инфузии, раствора для внутривенного введения, ингалятора, наружного геля или препарата с холодовой цепью. Это пероральный антитромбоцитарный препарат. Важно: таблетка 300 мг обычно используется как нагрузочная доза в определённых ситуациях по назначению врача, а таблетка 75 мг чаще применяется для поддерживающей терапии. Нельзя самостоятельно принимать 300 мг вместо 75 мг или отменять препарат после стентирования без согласования с кардиологом.

Показания зависят от страны регистрации, диагноза, времени после инфаркта или инсульта, наличия стента, типа острого коронарного синдрома, риска кровотечения, сопутствующей терапии aspirin и актуальной инструкции. Основные направления применения clopidogrel: недавний инфаркт миокарда; недавний ишемический инсульт; установленное заболевание периферических артерий; острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST, включая нестабильную стенокардию и NSTEMI; острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST; пациенты после чрескожного коронарного вмешательства и установки стента, если это соответствует схеме; в отдельных европейских показаниях — умеренный или высокий риск TIA или minor ischemic stroke в комбинации с aspirin в ранний период; в отдельных европейских показаниях — atrial fibrillation у взрослых, которые не подходят для vitamin K antagonists, имеют хотя бы один фактор риска сосудистых событий и низкий риск кровотечения, в комбинации с aspirin. EMA указывает Plavix для взрослых пациентов после myocardial infarction, который можно начинать через несколько дней и до 35 дней после события; после ischaemic stroke — через 7 дней и до 6 месяцев; при peripheral arterial disease; при acute coronary syndrome в комбинации с acetylsalicylic acid; а также при atrial fibrillation у отдельных пациентов, которым не подходят vitamin K antagonists и которые имеют низкий риск кровотечения. DailyMed указывает Plavix для acute coronary syndrome и для пациентов с recent MI, recent stroke или established peripheral arterial disease, где препарат снижал частоту MI и stroke. Clopidogrel может рассматриваться врачом: после инфаркта миокарда; после ишемического инсульта; при заболевании периферических артерий; после установки коронарного стента; при нестабильной стенокардии; при NSTEMI; при STEMI; в составе DAPT с aspirin; после TIA или minor ischemic stroke в отдельных зарегистрированных схемах; при непереносимости или невозможности применения определённых альтернативных антитромботических схем. Ограничения применения: не применяется при активном патологическом кровотечении; не является препаратом для растворения тромба; не заменяет экстренную помощь при инфаркте или инсульте; может быть менее эффективен у CYP2C19 poor metabolizers; требует осторожности перед операциями и стоматологическими вмешательствами; не должен отменяться после стента без врача из-за риска тромбоза стента; требует осторожности при язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечениях и внутричерепных кровотечениях в анамнезе; требует оценки сочетания с anticoagulants, NSAIDs, SSRIs, SNRIs и другими препаратами, повышающими риск кровотечения. Врач должен учитывать: диагноз; дату инфаркта; дату ишемического инсульта; наличие TIA; наличие стента; тип стента; дату PCI; тип ACS; риск тромбоза; риск кровотечения; возраст; массу тела; язвенную болезнь; кровотечения в анамнезе; гемоглобин; тромбоциты; функцию печени; функцию почек; беременность; грудное вскармливание; планируемую операцию; стоматологические процедуры; приём aspirin; приём anticoagulants; приём NSAIDs; приём proton pump inhibitors; CYP2C19-статус при необходимости; сопутствующие лекарства.

Clopidogrel применяется только по назначению врача. Таблетки принимаются внутрь. Режим зависит от диагноза: при остром коронарном синдроме может использоваться нагрузочная доза, а при недавнем инфаркте, инсульте или заболевании периферических артерий обычно применяется поддерживающая доза. DailyMed указывает: при acute coronary syndrome Plavix начинают с однократной нагрузочной дозы 300 мг внутрь, затем продолжают 75 мг 1 раз в сутки; начало без нагрузочной дозы задерживает формирование антитромбоцитарного эффекта на несколько дней. При recent MI, recent stroke или established peripheral arterial disease применяется 75 мг 1 раз в сутки без нагрузочной дозы. EMA указывает, что Plavix принимается один раз в день как таблетка 75 мг; необходимость loading dose и длительность лечения зависят от возраста пациента и заболевания. Эти сведения приведены только как справочная информация и не являются назначением. Перед началом терапии обычно оценивают: диагноз и цель терапии; риск тромбоза; риск кровотечения; гемоглобин; тромбоциты; печёночные показатели; почечную функцию; анамнез язвы желудка; анамнез желудочно-кишечного кровотечения; анамнез внутричерепного кровотечения; наличие стента; дату операции или PCI; необходимость aspirin; приём anticoagulants; приём NSAIDs; приём antidepressants; приём proton pump inhibitors; CYP2C19-метаболизм при необходимости; планируемые операции и стоматологические процедуры. Во время терапии обычно контролируют: необычные кровотечения; синяки; носовые кровотечения; кровь в моче; чёрный стул; рвоту с кровью; слабость; головокружение; симптомы анемии; сыпь; аллергические реакции; неврологические симптомы; планируемые вмешательства; соблюдение режима после стента; новые лекарства и взаимодействия. Нельзя самостоятельно начинать clopidogrel, отменять после стентирования, принимать двойную дозу при пропуске, сочетать с aspirin или anticoagulants без врача, продолжать при признаках серьёзного кровотечения без срочной оценки или скрывать приём препарата перед операцией, эндоскопией, биопсией, стоматологическим вмешательством или инвазивной процедурой.

Холодовая цепь: обычно не требуется. Clopidogrel выпускается в таблетках и обычно хранится при комнатной температуре. Для конкретного препарата необходимо сверять температурный режим с оригинальной упаковкой и инструкцией конкретной партии. Общие требования: хранить в оригинальной упаковке; соблюдать температурный режим, указанный на упаковке; защищать от влаги; защищать от чрезмерного нагрева; защищать от света, если это указано в инструкции; не хранить в ванной комнате; не пересыпать таблетки в немаркированные ёмкости; не использовать после истечения срока годности; не применять при повреждении блистера, флакона, крышки или упаковки; не смешивать таблетки 75 мг и 300 мг без ясной маркировки; хранить отдельно от похожих таблеток, чтобы избежать ошибки дозировки; сохранять инструкцию и сопроводительные документы; при любой транспортировке препарата пациенту важно сохранять оригинальную упаковку, маркировку, инструкцию и документы о происхождении, если такие документы были предоставлены аптечной организацией или медицинским учреждением; перед применением сверять название действующего вещества, торговое название, дозировку, серию, срок годности и инструкцию. Важно: для clopidogrel обычно не требуется холодильник, но препарат должен быть защищён от влаги, перегрева, повреждения упаковки и неправильной идентификации дозировки.

Потенциальные преимущества: относится к антитромбоцитарным препаратам; блокирует P2Y12-рецепторы тромбоцитов; снижает агрегацию тромбоцитов; может снижать риск повторного инфаркта и ишемического инсульта у правильно отобранных пациентов; применяется после инфаркта, инсульта и при заболевании периферических артерий; используется при остром коронарном синдроме; может применяться после установки коронарного стента; обычно принимается один раз в сутки; имеет дозировки 75 мг и 300 мг; обычно не требует холодовой цепи. EMA указывает, что в исследовании примерно 19 000 пациентов после инфаркта, ишемического инсульта или с заболеванием периферических артерий Plavix был эффективнее acetylsalicylic acid в профилактике новых ишемических событий; также в исследованиях acute coronary syndrome Plavix в комбинации с aspirin снижал риск событий по сравнению с placebo на фоне aspirin. Важно не завышать ожидания: clopidogrel не подходит всем пациентам, не растворяет тромбы, не заменяет экстренную помощь, может вызывать кровотечения и может быть менее эффективен у пациентов с пониженной активностью CYP2C19. Польза и риск зависят от диагноза, стента, срока после события, сопутствующей терапии и риска кровотечения.

Противопоказания и ограничения зависят от инструкции конкретного препарата, риска кровотечения, диагноза, печени, операций, сопутствующих лекарств и CYP2C19-метаболизма. Основные противопоказания и строгие ограничения: активное патологическое кровотечение; язвенное кровотечение; внутричерепное кровотечение; гиперчувствительность к clopidogrel или компонентам препарата; тяжёлое заболевание печени в европейской инструкции; заболевание, которое может вызвать кровотечение, например язва желудка или bleeding in the brain; необходимость срочной операции требует отдельной медицинской оценки. DailyMed указывает противопоказания Plavix: active pathological bleeding, such as peptic ulcer or intracranial hemorrhage, и hypersensitivity к clopidogrel или любому компоненту препарата. EMA указывает, что Plavix не должен применяться при hypersensitivity к clopidogrel или компонентам, severe liver disease или заболевании, которое может вызвать кровотечение, например stomach ulcer или bleeding in the brain. Ключевые риски clopidogrel: кровотечения; носовые кровотечения; желудочно-кишечные кровотечения; кровь в моче; синяки; гематомы; кровотечение из места прокола кожи; кровоточивость дёсен; анемия; внутричерепное кровотечение; удлинение времени кровотечения; аллергические реакции; сыпь; зуд; ангиоотёк; диарея; боль в животе; диспепсия; редко — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; редко — тяжёлые кожные реакции; лекарственные взаимодействия; снижение эффективности у CYP2C19 poor metabolizers. EMA указывает, что bleeding reactions — наиболее частые побочные эффекты Plavix; среди наиболее частых кровотечений указаны haematoma, epistaxis, gastrointestinal haemorrhage, bruising и bleeding where the skin is punctured. Другие частые побочные эффекты включают diarrhoea, abdominal pain и dyspepsia. DailyMed указывает, что тесты доступны для выявления CYP2C19 poor metabolizers, и рекомендует рассмотреть другой P2Y12 inhibitor у пациентов, идентифицированных как CYP2C19 poor metabolizers. Особая осторожность требуется при сочетании с: aspirin; warfarin; heparin; apixaban; rivaroxaban; dabigatran; edoxaban; NSAIDs; ibuprofen; naproxen; diclofenac; SSRIs; SNRIs; thrombolytics; fibrinolytics; GPIIb/IIIa inhibitors; omeprazole; esomeprazole; fluoxetine; fluvoxamine; voriconazole; fluconazole; ticlopidine; carbamazepine; efavirenz; repaglinide; другими препаратами, повышающими риск кровотечения или влияющими на CYP2C19. Срочно обратиться к врачу необходимо при чёрном стуле, рвоте с кровью, крови в моче, сильном носовом кровотечении, кровотечении, которое не останавливается, внезапной сильной головной боли, нарушении речи, слабости одной стороны тела, внезапном нарушении зрения, выраженной слабости, бледности, обмороке, множественных необычных синяках, высокой температуре с точечными кровоизлияниями, желтухе, тяжёлой аллергической реакции, а также перед любой операцией или инвазивной процедурой.