Apixaban

Apixaban представлен на разных рынках под торговым названием Eliquis и под другими наименованиями. Производитель, регистрационный держатель, страна выпуска, упаковка, внешний вид таблеток, инструкция и срок годности могут отличаться в зависимости от рынка. EMA указывает Eliquis как препарат с активным веществом apixaban, международным непатентованным названием apixaban и ATC-кодом B01AF02; в ЕС Eliquis получил регистрационное удостоверение 18 мая 2011 года. На разных рынках могут отличаться: торговое название; регистрационный держатель; производитель; страна выпуска; дозировки; цвет и форма таблеток; упаковка; инструкция; показания для взрослых и детей; срок годности; условия хранения. Указание производителей и торговых названий носит только справочный характер. Это не означает, что IsraHospital является производителем, официальным представителем, правообладателем или дистрибьютором конкретного бренда.

Apixaban — апиксабан. Класс препарата: direct oral anticoagulant, прямой пероральный антикоагулянт; factor Xa inhibitor, ингибитор фактора Xa. Механизм действия: apixaban блокирует фактор Xa — фермент системы свёртывания крови, участвующий в образовании тромбина. Тромбин необходим для формирования фибринового тромба. При снижении активности фактора Xa уменьшается образование тромбина и риск образования тромбов. EMA описывает apixaban как factor Xa inhibitor: препарат блокирует factor Xa, участвующий в производстве thrombin; при блокировании factor Xa снижается уровень thrombin в крови и уменьшается риск образования тромбов в артериях и венах. Factor Xa — фактор Xa системы свёртывания крови. Thrombin — тромбин. Anticoagulant — антикоагулянт. DOAC — direct oral anticoagulant, прямой пероральный антикоагулянт. NOAC — non-vitamin K oral anticoagulant, пероральный антикоагулянт, не относящийся к антагонистам витамина K. VTE — venous thromboembolism, венозная тромбоэмболия. DVT — deep vein thrombosis, тромбоз глубоких вен. PE — pulmonary embolism, тромбоэмболия лёгочной артерии. NVAF — non-valvular atrial fibrillation, неклапанная фибрилляция предсердий. Stroke — инсульт. Systemic embolism — системная эмболия. Major bleeding — большое / клинически значимое кровотечение.

Apixaban обычно выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, для приёма внутрь. Основные дозировки Eliquis: 2,5 мг; 5 мг. EMA указывает, что Eliquis доступен как таблетки 2,5 мг и 5 мг. DailyMed также указывает лекарственную форму Eliquis как tablets 2.5 mg и 5 mg. Apixaban не выпускается в виде инъекционной ручки, инфузии, раствора для внутривенного введения, ингалятора, наружного геля или препарата с холодовой цепью. Это пероральный таблетированный антикоагулянт. Важно: 2,5 мг и 5 мг не являются «слабой» и «сильной» версиями для свободной замены. Доза зависит от показания, возраста, массы тела, креатинина, функции почек, риска кровотечения, этапа лечения тромбоза и сопутствующих препаратов.

Показания зависят от страны регистрации, возраста пациента, диагноза, функции почек, функции печени, риска кровотечения, массы тела, сопутствующих препаратов и актуальной инструкции. Основные направления применения apixaban: профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и факторами риска; лечение тромбоза глубоких вен; лечение тромбоэмболии лёгочной артерии; профилактика повторного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии; профилактика венозной тромбоэмболии после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; в ЕС — лечение венозной тромбоэмболии и профилактика рецидивирующей ВТЭ у детей с 28 дней до 18 лет в зарегистрированных условиях. EMA указывает Eliquis для профилактики венозной тромбоэмболии у взрослых после операции замены тазобедренного или коленного сустава, лечения DVT и PE, профилактики их повторения, а также профилактики инсульта и тромбов в других органах у взрослых пациентов с atrial fibrillation и факторами риска, включая перенесённый инсульт, гипертонию, диабет, сердечную недостаточность или возраст 75 лет и старше. Apixaban может рассматриваться врачом: при неклапанной фибрилляции предсердий с риском инсульта; после тромбоза глубоких вен; после тромбоэмболии лёгочной артерии; для длительной профилактики повторной венозной тромбоэмболии; после эндопротезирования тазобедренного сустава; после эндопротезирования коленного сустава; у отдельных педиатрических пациентов с ВТЭ в странах, где это зарегистрировано; при необходимости альтернативы warfarin, если пациенту подходит DOAC. Ограничения применения: не применяется при активном патологическом кровотечении; не подходит при механических клапанах сердца; не рекомендуется при протезированных клапанах сердца в ряде инструкций; не рекомендуется при triple-positive antiphospholipid syndrome; не применяется без оценки функции печени и риска кровотечения; не является средством экстренного растворения тромба; не заменяет тромболизис или хирургическое лечение, если они показаны; не должен отменяться самостоятельно из-за риска тромбоза. DailyMed указывает противопоказания Eliquis: active pathological bleeding и severe hypersensitivity to Eliquis. Также предупреждает, что Eliquis может вызывать серьёзное, потенциально смертельное кровотечение; применение при prosthetic heart valves не рекомендуется; при triple positive antiphospholipid syndrome Eliquis не рекомендуется из-за повышенного риска тромбоза. Важно: apixaban не назначается только на основании субъективного ощущения «густой крови» или повышенного D-димера без клинического диагноза и оценки риска. Врач должен учитывать: тип фибрилляции предсердий; наличие клапанного порока; наличие механического клапана; CHA₂DS₂-VASc риск инсульта; HAS-BLED риск кровотечения; анамнез инсульта; анамнез кровотечений; язвенную болезнь; анемию; тромбоциты; функцию почек; креатинин; eGFR; возраст; массу тела; функцию печени; АЛТ; АСТ; билирубин; беременность; грудное вскармливание; планируемые операции; стоматологические вмешательства; приём антиагрегантов; приём NSAIDs; приём других антикоагулянтов; приём сильных CYP3A4 и P-gp ингибиторов или индукторов.

Apixaban применяется только по назначению врача. Таблетки принимаются внутрь. В большинстве зарегистрированных схем препарат принимается 2 раза в сутки. Для профилактики инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий EMA указывает рекомендуемую дозу Eliquis 5 мг 2 раза в день. Для лечения DVT и PE EMA указывает 10 мг 2 раза в день в течение первой недели, затем 5 мг 2 раза в день как минимум 3 месяца. Для профилактики повторного DVT и PE рекомендуемая доза — 2,5 мг 2 раза в день. После операции замены тазобедренного или коленного сустава EMA указывает начало терапии через 12–24 часа после операции; рекомендуемая доза — 2,5 мг 2 раза в день, обычно 32–38 дней после замены тазобедренного сустава и 10–14 дней после замены коленного сустава. Эти сведения приведены только как справочная информация и не являются назначением. Перед началом терапии обычно оценивают: показание к антикоагуляции; анамнез кровотечений; анамнез инсульта; функцию почек; креатинин; eGFR; возраст; массу тела; функцию печени; гемоглобин; тромбоциты; беременность; грудное вскармливание; сопутствующие антиагреганты; NSAIDs; другие антикоагулянты; CYP3A4 / P-gp взаимодействия; планируемые операции и процедуры. Во время терапии обычно контролируют: признаки кровотечения; синяки; носовые кровотечения; кровоточивость дёсен; кровь в моче; чёрный стул; рвоту с кровью; слабость; головокружение; гемоглобин при клинической необходимости; функцию почек; функцию печени; новые препараты; планируемые вмешательства; приверженность терапии. Нельзя самостоятельно начинать apixaban, снижать дозу, принимать 5 мг один раз в день вместо 2 раз в день, пропускать дозы, отменять препарат перед операцией без врача, сочетать с другим антикоагулянтом без строгих показаний или продолжать при признаках серьёзного кровотечения без срочной медицинской помощи. При необходимости операции, стоматологического вмешательства, биопсии, эндоскопии или другой инвазивной процедуры вопрос временной отмены и возобновления apixaban решает врач с учётом риска кровотечения и риска тромбоза.

Холодовая цепь: обычно не требуется. Apixaban выпускается в таблетках и обычно хранится при комнатной температуре. Для конкретного препарата необходимо сверять температурный режим с оригинальной упаковкой и инструкцией конкретной партии. Общие требования: хранить в оригинальной упаковке; соблюдать температурный режим, указанный на упаковке; защищать от влаги; защищать от чрезмерного нагрева; не хранить в ванной комнате; не пересыпать таблетки в немаркированные ёмкости; не использовать после истечения срока годности; не применять при повреждении блистера, флакона или упаковки; не смешивать таблетки 2,5 мг и 5 мг без ясной маркировки; сохранять инструкцию и сопроводительные документы; при любой транспортировке препарата пациенту важно сохранять оригинальную упаковку, маркировку, инструкцию и документы о происхождении, если такие документы были предоставлены аптечной организацией или медицинским учреждением; перед применением сверять название действующего вещества, торговое название, дозировку, серию, срок годности и инструкцию. Важно: для apixaban обычно не требуется холодильник, но препарат должен быть защищён от влаги, перегрева, повреждения упаковки и неправильной идентификации дозировки.

Потенциальные преимущества: относится к прямым пероральным антикоагулянтам; селективно ингибирует фактор Xa; не требует регулярного контроля INR, как warfarin, у большинства пациентов; имеет фиксированные дозировки для разных показаний; применяется для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий; применяется для лечения DVT и PE; может использоваться для профилактики повторной венозной тромбоэмболии; применяется после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; обычно не требует холодовой цепи; имеет доступный специфический reversal agent для анти-factor Xa активности в ряде стран и клинических ситуаций. DailyMed указывает, что агент для reversal анти-factor Xa активности apixaban доступен. Важно не завышать ожидания: apixaban снижает риск тромбов, но повышает риск кровотечений. Препарат не подходит всем пациентам, не применяется при активном кровотечении, требует осторожности при нарушениях функции почек и печени, у пожилых пациентов, при низкой массе тела, при сочетании с антиагрегантами, NSAIDs и сильными CYP3A4/P-gp препаратами. Самостоятельная отмена может повысить риск инсульта, тромбоза или эмболии.

Противопоказания и ограничения зависят от инструкции конкретного препарата, риска кровотечения, функции почек, функции печени, диагноза, возраста, массы тела и сопутствующих лекарств. Основные противопоказания: активное патологическое кровотечение; тяжёлая гиперчувствительность к apixaban или компонентам препарата; заболевание печени, связанное с нарушением свёртывания крови и повышенным риском кровотечения; состояния с высоким риском большого кровотечения в ряде инструкций; одновременное применение с другими антикоагулянтами, кроме отдельных ситуаций перехода или специальных показаний. EMA указывает, что Eliquis нельзя применять у пациентов с активным кровотечением, заболеванием печени, которое приводит к проблемам со свёртыванием и повышенному риску кровотечения, состояниями с высоким риском major bleeding, например язвой кишечника, а также у пациентов, получающих другие антикоагулянты, кроме специальных обстоятельств. Ключевые риски apixaban: кровотечение; анемия; синяки; гематомы; носовые кровотечения; кровоточивость дёсен; кровь в моче; чёрный стул; желудочно-кишечное кровотечение; внутричерепное кровотечение; кровотечение после травмы или операции; снижение гемоглобина; тромбоцитопения; тошнота; гипотония в отдельных ситуациях; сыпь; повышение печёночных ферментов; аллергические реакции; риск тромбоза при преждевременной отмене; риск спинальной / эпидуральной гематомы при нейроаксиальной анестезии или пункции у пациентов на антикоагулянтах. EMA указывает, что частые побочные эффекты Eliquis включают anaemia, haemorrhage, haematoma, contusion, nausea, hypotension, epistaxis, haematuria, thrombocytopenia, повышение ALT и GGT, а также skin rash; часть этих эффектов зависит от показания. DailyMed указывает, что наиболее частые побочные реакции Eliquis связаны с bleeding, а также предупреждает о серьёзных, потенциально смертельных кровотечениях. Особая осторожность требуется при сочетании с: aspirin; clopidogrel; ticagrelor; prasugrel; warfarin; heparin; enoxaparin; rivaroxaban; dabigatran; edoxaban; NSAIDs; селективными ингибиторами обратного захвата серотонина; селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина; ketoconazole; itraconazole; ritonavir; cobicistat; clarithromycin; rifampicin; carbamazepine; phenytoin; phenobarbital; St. John’s wort; другими препаратами, влияющими на CYP3A4 и P-gp. DailyMed указывает, что combined P-gp and strong CYP3A4 inhibitors повышают уровни apixaban в крови, поэтому требуется снижение дозы или избегание сочетания; strong CYP3A4 and P-gp inducers могут снижать экспозицию apixaban и повышать риск инсульта и других тромбоэмболических событий. Срочно обратиться к врачу необходимо при кровотечении, которое не останавливается, чёрном стуле, рвоте с кровью, крови в моче, внезапной сильной головной боли, слабости одной стороны тела, нарушении речи, потере сознания, сильном головокружении, падении с ударом головы, необычно больших синяках, выраженной слабости, одышке, бледности, боли в груди, а также перед любой операцией, стоматологическим вмешательством или инвазивной процедурой.